诉人：名称：＿＿＿＿＿住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿
法定代表人：名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿＿＿＿
委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿＿＿
民族：＿＿＿＿ 职务：＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿
住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿
上诉人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，不服＿＿＿＿＿法院于＿＿＿年＿＿月
＿＿日＿＿字第＿＿号判决，现提出上诉。
上诉理由及请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
此 致
＿＿＿＿＿人民法院
上诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）
法定代表人：＿＿＿＿＿＿（签章）
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
附：１、本上诉状副本＿＿＿份。
２、有关证明材料＿＿＿件。
