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批准文号 |
（省市简称 ）卫职诊字（ 年度） 第 号 |
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机构名称 |
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法定代表人 |
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地 址 |
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批准职业病 诊断项目 |
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批准日期 |
年 月 日 |
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有效期限 |
年 月 日 至 年 月 日 |
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主送单位 |
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卫生行政部门（公章）
年 月 日
