职业病诊断机构申请表

申请单位名称

申请单位地址

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邮政编码

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法定代表人

职务

申请诊断项目

1、尘肺       2、职业性放射性疾病    3、职业中毒

4、物理因素所致职业病   5、职业性传染病

6、职业性皮肤病         7、职业性眼病

8、职业性耳鼻喉口腔疾病

9、职业性肿瘤          10、其他职业病

所

附

资

料

清

单

1、法人资格证明材料（复印件）；

2、医疗执业许可证（复印件）；

3、职业病诊断机构主要技术人员情况表；

4、职业病诊断仪器、设备清单；

5、职业病诊断质量保证管理制度；

6、其他有关资料（详细列出）：

申请理由：

申请单位法定代表人：         申请单位：              

（签章）                           （公章）

                                         年    月     日   

姓名

性别

出生年月

职称/务

科室

从事专业

工作年限

序号

仪器设备名称

型号

生产厂家

用途

数量

状态